Logo

استمارة طلب مبلغ متبقي

تعليمات ملء الاستمارة
  • جميع الحقول المؤشرة بالنجمة الحمراء حقول إلزامية.
  • إذا كان مقدم الطلب وكيلًا، يجب إرفاق الوكالة والبطاقة الشخصية للوكيل.
  • يسمح برفع ملفات PDF والصور فقط.
  • الحد الأعلى لكل ملف 1 ميگابايت.
اسم منظم الطلب*

صلة منظم الطلب بالمستفيد*
اسم المستفيد*
اسم الأب*
اسم الجد*
اسم أب الجد*
اسم الأم*
اسم أب الأم*
رقم الدعوى*
المبلغ المتبقي*

  • محل السكن ومعلومات الاتصال
  • المحافظة*
  • محلة*
    زقاق*
    دار*
  • أقرب نقطة دالة
  • رقم الهاتف*
    رقم هاتف بديل
    البريد الالكتروني
  • معلومات المستفيد المالية
  • اسم المصرف*
  • فرع المصرف*
  • اسم صاحب الحساب*
  • رقم الحساب*
  • رقم آيبان*
  • إرفاق البطاقة الشخصية للمستفيد*
  • إرفاق الوكالة
  • إرفاق البطاقة الشخصية للوكيل
  • أتعهد أن جميع البيانات التي تم إرفاقها وملؤها هي بيانات صحيحة