Paris

استمارة طلب تجزئة

تعليمات ملء الاستمارة

بالنظر لقلة التخصيصات المالية المرصودة من وزارة المالية لهذه الهيئة ومن أجل تقديم خدمة افضل للمواطن دأبت الهيئة الى تنظيم استمارة طلب التجزئة وفسح المجال امام المواطنين الذين تتجاوز حصصهم مبلغ الــ (15,900,000) خمسة عشر مليون وتسعمائة الف دينار وبما يتناسب طردياً والتخصيصات المرصودة لهذه الهيئة.

  • جميع الحقول التي امامها نجمة حمراء يجب ان تملأ اما باقي الحقول فهي غير اجبارية
  • في حال تقديم الطلب من قبل الوكيل يجب ارفاق نسخة من الوكالة مع الباركود
  • حجم المرفقات يجب ان لا يتجاوز 3 ميگابايت
  • في حال تمت اضافة المرفقات الى الاستمار يرجى العلم انه بعد الضغط على زر ارسال الطلب ممكن ان تتأخر الاستمارة بالاستجابة لغرض تحميل المرفقات الى الانترنت
  • في حال اتمام عملية ملء الاستمارة والضغط على ارسال الطلب سيتم الانتقال الى صفحة ثانية تخبرك بأنه تم أرسال الطلب بنجاح وكذلك امكانية تحميل الاستمارة لغرض جلبها الى الهيئة عند المراجعة

اسم منظم الطلب*
 

صلة منظم الطلب بالمستفيد*
 

اسم المستفيد*
 
اسم الاب*
 
اسم الجد*
 
اسم اب الجد*
 

اسم الام*
 
اسم اب الام*
 

رقم الدعوى*
 
هل تمت التجزئة سابقا
عدد مرات التجزئة السابقة
  • محل السكن ومعلومات الاتصال
  • المحافظة*
     
  • محلة*
     
    زقاق*
     
    دار*
     
  • اقرب نقطة دالة
  • رقم الهاتف*
     
    رقم هاتف بديل
    البريد الالكتروني
  • معلومات المستفيد المالية
  • اسم المصرف*
     
  • فرع المصرف*
     
  • اسم صاحب الحساب*
     
  • رقم الحساب*
     
  • رقم آيبان*
     
  • ارفاق البطاقة الشخصية للمستفيد
  • ارفاق الوكالة
     
  • ارفاق البطاقة الشخصية للوكيل
  • اتعهد ان جميع البيانات التي تم ارفاقها وملئها هي بيانات صحيحة